医療に係る安全管理指針公立黒川病院 医療安全管理指針
公益社団法人 地域医療振興協会
公立黒川病院
【医療安全に係る基本的な考え方】
（目的）
この指針は、公立黒川病院（以下当院という）における医療事故を防止し、
安全かつ質の高い医療を提供するために必要な事項を定めることを目的とする。
（１）医療安全管理のための基本
１）組織として医療安全に取り組む。
医療安全を個人の努力や気付きを中心に捉えるのではなく、医療安全管理室を中
心とした組織的な活動と捉え、組織横断的に取り組む。また、個人の責任追及に
よって再発を防止するのではなく、組織内のシステムの観点から分析し組織とし
て再発防止に取り組む。
２）職員が医療安全に取り組む環境を整備する。
職員が医療安全に関する正しい知識の理解と技術を向上するための教育研修環境
や、万が一医療事故が発生した場合に職員の精神的な負担を軽減するための環境
を整備する。
３）患者・家族と共に取り組む。
安全な医療の提供を実現するためには、患者・家族の理解と参加が重要となる。
提供する医療について患者家族に十分に説明をし、理解を得るとともに、より安
全な医療の提供のために、患者・家族の意見を取り入れ相互に協力する関係を基
本とする。
４）地域社会に対して情報を公表し、オープンな姿勢を示す。
医療安全に対する病院の姿勢を示すことで、地域社会と相互の関係を築き上げ、
地域から信頼される病院づくりを目指す。
【医療安全管理委員会、その他の組織に係る基本事項】
1．医療安全管理委員会の設置
当院に「医療安全管理委員会」（以下「委員会」）を設置する。
（１）委員会は、次に掲げる部署の所属長又は代理1名とする。
診療部門：病院長、副院長
看護部門：看護部長、各病棟、外来、手術室、訪問看護、地域連携室
医療技術部門：薬剤室、放射線室、リハビリ室、栄養室、検査室、健診室
事務部門：事務部長、医事課、総務課
医療安全管理者（GRM） その他 委員長が指名した者
（２）委員長は担当副病院長、副委員長は医療安全管理者とする。
委員会の記録その他の庶務は医療安全管理者が行う。
（３）委員会は委員長が招集し、議題等付議すべき事項を委員に通知する。
（４）委員会は毎月１回の定例会開催及び委員長の判断による臨時会を開催する。
（５）委員長に事故があるときは、管理者が指名するものがその職務を代行する。
（６）医療安全管理委員会は、以下に掲げる事項を所掌する。
・医療事故防止策の検討及び研究に関すること
・医療事故の分析及び再発防止策の検討に関すること、並びに防止対策及び
改善策の実施状況の調査及び指示に関すること
・医療事故防止のための職員に対する指示に関すること
・医療事故防止のために行う提言に関すること
・医療事故発生防止のための啓発、教育、広報及び出版に関すること
・医療訴訟に関すること
・その他医療事故の防止に関すること
（７） 委員会は、施設管理者の諮問に応じて、所掌事項について調査審議するほ
か、所掌事項について施設管理者へ建議することができる。
（８）委員会の審議結果は、施設管理者に報告する。
また、リスクマネージャーを通じて審議結果を各部署に周知する。
（９）重大事故が発生した場合は緊急医療安全会議を開催し、発生原因の分析や
対応について検討する。
（10）委員長は、必要と認めるときは関係職員あるいは関係業者の出席を求め、
意見を聴取することができる。
【医療安全管理室の業務指針】
２．医療安全管理室の設置、業務
組織横断的に院内の安全管理を担うため医療安全管理室を設置する。
（１）組織的位置付け
医療安全管理室はその役割・機能から、組織横断的に活動できる組織配置と
する。
（２）人員配置
①担当副院長（兼務） ②診療部副院長（兼務）
③専従医療安全管理者（責任者） ④医薬品安全管理責任者(兼務)
⑤医療機器安全管理責任者(兼務) ⑥総合窓口担当者（兼務）⑦事務(兼務)
（３）役割と機能
医療安全管理室は医療安全について以下の機能を有する。
①医療安全に係る指導に関すること
②医療安全に係る情報の管理に関すること
③医療安全に係る会議等に関すること
④医療安全に係る教育に関すること
⑤医療事故の調査に関すること
⑥その他、医療における安全管理に関すること
医療安全管理室の具体的業務は以下のとおりとする
①医療事故および発生する恐れのあった事例について情報収集を行い分析評価
を行う。医療事故の報告を受けた場合は速やかに医療事故発生の状況把握を
行う。
②医療事故に関する現場での情報収集及び実態調査（定期的医療現場の巡回）
を行う。
③医療事故防止のための具体的な方策などを検討し、医療安全管理委員会に報
告する。
④重大事故あるいはその危険性がある事象が発生した場合は、速やかに病院長、
施設管理者に報告し、その対応を検討する。
⑤医療事故防止のための職員への研修や教育を行う。
⑥医療事故防止に役立つ資料の収集を行いそれを職員に周知する。
⑦各部署・部門の医療安全活動の支援指導を行う。
⑧医療安全指針、マニュアルの作成、見直しを行う。
⑨各部署における医療安全対策の実施状況の評価に基づき、医療安全確保のた
めの業務安全計画を作成し、それに基づく医療安全対策の実施状況及び評価
結果を記録する。
⑩医療安全対策に係る取り組みの評価を行うカンファレンスを週1回程度開催
する。
【医療安全管理者の具体的な業務内容】
３．専従医療安全管理者
（１）医療安全管理者の位置づけ
医療安全管理者は「公立黒川病院 医療安全指針」に基づき、適切な医療安全
を推進し安全な医療の提供に資することを目的とする。医療安全管理者は、医
療安全管理室に属し、病院長の直接の指示命令下で業務を行う。
（２）医療安全管理者の業務
医療安全管理者は、病院長から委嘱された権限に基づき、医療安全に関する院
内体制の構築に参画し、各種活動の円滑な運営を支援する。業務として医療安
全に関する職員教育と情報収集分析を行うほか、定期的な院内巡視や医療事故
が発生した際はその対応を行い、影響拡大防止に努めるとともに、今後の事故
再発予防や未然防止のための対応策立案を行う。
（３）医療安全管理者の具体的業務
①医療安全部門の業務に関する企画立案及び評価を行うこと
②定期的に院内を巡回し各部門における医療安全対策の実施状況を把握・分析
し医療安全確保のために必要な業務改善等の具体的な対策を推進すること
③各部署における医療事故防止への支援を行うこと
④医療安全対策の体制確保のための各部門との調整を行う
⑤医療安全対策に係る体制を確保するための職員研修を企画・実施すること
⑥相談窓口等の担当者と密接な連携を図り、医療安全対策に係る患者・家族の
相談に適切に応じる体制を支援すること
【リスクマネージャー会議】
４．リスクマネージャー部会の設置
（１）医療事故防止対策を実効あるものにするため、リスクマネージャー部会を
設置する。
（２）月１回部会を開催し医療事故の原因分析や事故防止の具体的方策等を検討
し、医療安全管理委員会に報告する。
（３）このために、各部署・各部門に最低１名のリスクマネージャーを配置する。
リスクマネージャーは所属長が指名する。
（４）リスクマネージャーは以下の活動を行う。
所属長と共に、各部署・部門で発生したインシデントおよびアクシデント
について、当事者のレポートを確認し、 医療安全管理室に報告する（第
２報）。
重大な医療事故が発生した時は、速やかに所属長および医療安全管理者（
または医療安全管理委員会委員長）に報告する。
発生したインシデントおよびアクシデントについての情報収集、分析を行
い、各部署内で問題解決に向けて具体的方策を検討する。
リスクマネージャー部会に出席し事例報告を行い、他部署との調整、検討
を行う。
リスクマネージャー部会での検討事項を、各部署の医療従事者に周知する。
その他委員会及び医療安全管理室との連絡調整。
各部署・部門の医療安全に対する意識向上に努める。
職員に対しインシデントレポートの積極的な提出や安全管理研修会参加を
奨励する。
（６）部会の運営要領は別に定める。
（７）会議の記録その他の庶務は医療安全管理者が行う。
【従業員に対する研修の基本役割】
５．職員の役割
職員は業務の遂行に当たっては、常日頃から患者への医療、看護等の実施、医
療機器の取扱いなど安全な医療を行い医療事故の発生を防止するよう細心の注
意を払うとともに、事故を未然に防ぐための知識、技術を習得しなければなら
ない。その為に、医療安全講習会、研修会に年２回以上参加し、情報の共有、
再発防止の為に、日常業務の中で発生した医療事故や未然に防げたインシデン
ト事例は速やかに報告しなければならない。
６．医薬品安全管理責任者の配置と役割
※「医薬品安全管理業務手順書」参照
医薬品安全管理責任者は、医薬品に関する十分な知識を有する医師、薬剤師ま
たは看護師のうちのいずれかの資格を有する者とし、医薬品に関わる安全管理
のための体制を確保するため、医療安全管理委員会や安全管理者と連携し以下
の業務を行う。
（１）医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成。
（２）職員に対する医薬品の安全使用のための研修の実施、医薬品の業務手順に
基づく業務の実施。
（３）医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集、その他の医薬品の安全
使用を目的とした改善のための方策など。
７．医療機器安全管理責任者の配置と役割
※「医療機器安全管理業務手順書」参照
医療機器安全管理者は、医療機器に関する十分な知識を有する医師、薬剤師、
看護師、放射線技師、臨床検査技師、臨床工学技師のうちのいずれかの資格を
有する管理者とし、医療機器に関わる安全管理のための体制を確保するため、
医療安全管理委員会や各安全との連携、以下の業務を行う。
（１）職員に対する医療機器の安全使用のための研修の実施。
（２）医療機器の保守点検に関する計画の策定や保守点検の適切な実施。
（３）医療機器の安全使用のために必要となる情報の収集、その他の医療機器の
安全使用を目的とした改善のための方策など。
【インシデント・アクシデントの報告】
８．インシデント・アクシデントの報告
医療事故防止のために、院内で発生した医療事故や未然に防げたインシデント
に関する詳細な情報や各部門での発生件数などを体系的に収集する体制が必要
である。
当院では、電子レポートシステムを採用し、効率的な情報収集、個々の事例の
分析、収集されたデータの集計・分析を行い改革のための具体的方策を検討し
ている。
（１）インシデント・アクシデント事例については、当該事例を体験した医療従
事者が、その概要を速やかに当該部署の所属長に報告し、同時にインシデ
ントレポートシステムに入力する。
（２）所属長は、インシデントレポート等から当該部門及び関係部門に潜むシス
テム自体のエラー発生要因を把握し、リスクの重大性、リスクの予測の可
否及びシステム改善の必要事項を入力し医療安全管理室に提出する。
（３）報告事例を分析評価し、医療安全管理に資することができるように事例集
を作成する。
【医療事故発生時の対応】
９．重大な医療事故発生時の対応
職員は、重大事故と判断される医療事故が発生したときは、応急措置又はその
手配、拡大防止の措置を速やかに行とともに、当該部署の所属長あるいはリス
クマネージャーを通じて医療安全管理者と医療安全管理委員会委員長へ報告
する。委員長は病院長と協議の上、重大事故（医療過誤、レベル4,5の医療事
故など）と判断した場合は、可及的速やかに「緊急医療安全会議」を召集する。
また、当該者は必要な措置を講じた後、可及的速やかに「事故報告書」を提出
する。
事故発生後の手順を下記に示す。
（１）救急救命処置に最善を尽くす。
①現場に居合わせた医師の協力を得る。
必要時は、「ドクターもしくはスタッフコール（444）」をする。
②必ず看護師１名は患者の状態や行った処置を経時的に記録する。
その際、電子カルテに表示される 時刻を標準とする。
（２）連絡
①主治医へ連絡する。
②家族へ連絡する。（連絡日時･内容を記録に残す）
家族の気持ちを考慮しつつ、あえて急いで来ていただかなければならない
理由を明確に伝える。
③所属長および上級医師、看護師長に連絡する。（休日･夜間は当直責任者）
（３）患者家族への説明 ※「患者及び家族への説明」参照
①主治医は、何が起こったか、考えられる原因は何か影響を軽減させるた
めに何が行われているかを説明する
②原因が明らかではない状況で、死亡に至った場合は遺族の方に病理解剖を
求める。
③病理解剖を辞退された場合はその経緯を診療録に記載する。
（４）証拠保全
医療事故に関わる医療器具、医療機器は廃棄せず保存する。
チューブやルート類、注射器、アンプル、薬袋などに至るまで全て保存し
ておく。
（５）報告
①当該部署の所属長あるいはリスクマネージャーを通じて医療安全管理者と医
療安全管理委員会委員長へ報告する。
②医療安全管理者と医療安全管理委員会委員長は重大事例と判断した場合は、
（医療過誤、レベル4、5の医療事故など）と判断した場合は、病院長、施設
管理者に報告し、可及的速やかに緊急医療安全会議を召集する。
③当事者は事故発生の状況を可及的速やかに、インシデント報告（CLIP）から
医療安全管理室に報告する。
（６）緊急医療安全管理委員会の開催
重大事故の場合可及的速やかに緊急医療安全管理委員会を開催する。
医療事故の概略、 障害の程度、後遺症の有無と程度、予後、診療の妥当
性、過誤の有無（因果関係や注意 義務など）、患者側からの苦情内容、
患者への回答内容、警察への報告の是非、顧問弁護士への連絡 、今後の
予定などを協議する。
患者・家族に文書で説明する場合、医療安全管理者および施設管理者ある
いは病院長で説明文書の内容（診療の妥当性や過誤の有無など）を十分吟
味してから交付する。
＊緊急医療安全管理委員会構成員
施設管理者、病院長、医療安全委員会委員長、事務部長、医師、主治医、
医療安全管理者、その他施設管理者が指名した者。
（７）外部機関への報告・届出
＊別紙 医療事故発生時の対応マニュアル参照
①医療過誤により死亡事故が発生したことが明白な場合
緊急医療安全管理委員会の開催。
施設管理者は、関係各所に、報告、届け出を判断する。
②宮城県及び塩釜保健所黒川支所、地域医療振興協会医療安全推進センターへ
医療事故の発生の経緯など必要事項を報告する。
（８）組織としてのマスコミ対応と謝罪
患者や家族（遺族）の心情を十分に考慮し、誠意を持って対応する。
対応の窓口を一本化し、電話取材は原則受けない。
個々で対応せず組織として対応する。
公表は、患者のプライバシーを最優先し、同意を得てから行う。
＊「重大医療事故発生時対応フロー」参照
１０．患者及び家族への説明
（１）説明内容は一貫性を失わないよう、同一の担当医（主治医）が行う。
（２）説明に際しては、必ず１名以上の医師または看護師が同席する。
（３）説明者は、解り易い言葉、誠実な態度を心がける。
（４）最初の説明は、何が起こったか、直ぐに現れる影響や予後について、影響
を軽減させるために何が行われているかを説明する。その後は、状況の変
化に合わせ、随時説明する。
（５）原因が明らかでない場合は、先ず、事故が発生したことに関して遺憾の意
を表す。
希望により原因の調査結果を報告する旨を説明する。
（６）明らかな過誤が発生した場合には、過誤の発生を認め謝罪する。
また、何故そのような過誤が発生したのかを明らかにすることを確約する。
１１．医療事故発生時のカルテ記載上の留意点
（１）初期対応時の記録は、患者の状態をはじめ治療･処置･ケアについて、
いつ･何処で･誰が・何を･どのように実施したかを客観的、経時的に記録
する。
（２）事実のみを客観的かつ正確に記録する。（想像や憶測、自己弁護的反省文
、他者の批判、感情的表現は書かない。）
（３）誤解のない表現を用いる。（根拠のない断定的な表現「～と思われる」
「～のように見える」といった曖昧な表現はしない）
（４）患者･家族への説明や、やり取りも記録する。（誰にどのように説明した
か、それに対して患者･家族はどのように発言し反応したかなど）また、
説明医師、立会い者名、説明を受けた方の続柄などを記載する。
＊当院における標準時計は、電子カルテ上に表示される時計とする。
日ごろから、病棟内の時計のみならず、心電図モニター等の時刻もこれに
合わせておく。
１２．患者等に対する医療安全管理指針の閲覧に関する基本方針
医療安全管理指針については、患者及び家族に対して、ホームページの閲覧に
供することを原則とする。
【職員研修の基本的事項】
１３．医療安全管理のための職員研修に関する基本指針
個々の職員の安全に対する意識や技能の向上を図ると同時に、職種横断的な
医療安全活動の推進や部門を超えた連携に考慮し、医療安全に関する基本的考
え方及び具体的方策について、全職員に対し年２回以上の研修を実施する。
さらに、各部門・各部署を対象に随時医療安全研修も実施する。
（１）医療安全管理委員会は研修の年間計画の策定、実施・評価を行う。
また、研修の実施内容や参加状況について記録を残し評価と改善に努める。
（２）リスクマネージャーは医療安全管理委員会が企画した研修を推進する。
（３）職員は、年２回以上医療安全研修会に参加することを責務とする。
【情報共有に関する基本方針】
１４．医療従事者と患者との間の情報共有に関する基本指針
医療従事者と患者（家族）との間での情報共有は、医療安全推進の観点から
重要である。そのため、十分に情報共有できるよう説明内容を診療録、看護記
録に記載する。また、病状説明書等を活用し双方に説明用紙が残るよう配慮す
る。
【相談に関する基本方針】
１５．患者からの相談対応に関する基本指針
＊「患者相談窓口規定」参照
（１）患者等からの苦情、相談に迅速に応じられる体制を確保するために、院内
に患者相談窓口を設置する。
（２）患者相談窓口の活動の趣旨、設置場所、担当者及び責任者、対応時間等に
ついて患者等に明示する。
（３）患者相談窓口の活動に関し、相談に対応する職員、相談後の取り扱い、相
談情報の秘密保護、施設管理者への報告等に関する規定を整備する。
（４）相談により、患者や家族等が不利益を受けないよう十分に配慮する。
（５）苦情や相談で医療安全に関わるものについては、医療安全管理室に報告し
当該施設の安全対策の見直し等に活用する。
附則 この要綱は平成17年 4月 1日より施行する
附則 この要綱は平成18年12月12日より施行する
附則 この要綱は平成22年11月15日より施行する
附則 この要綱は平成24年 4月 1日より施行する
附則 この要綱は平成24年11月13日より施行する
附則 この要綱は平成25年 4月17日より施行する
附則 この要綱は平成26年12月 1日より施行する
附則 この要綱は平成29年12月 1日より施行する
附則 この要綱は平成30年 5月 1日より施行する
